清代士商公共文化的蓬勃发展直接改变医疗场域的构造。病家获得治疗服务的渠道与代价等都是由医疗场域中各种关系所决定。清代中期以后越来越多的病家，尤其是居住或者流寓在城、镇的客商、工人都会透过慈善机构或者自己所属会馆、公所得到医疗服务。自发组织成为社会上提供医疗服务所需资金的重要来源。自发组织为自己的同行、同乡、居民、客民提供免费或低收费的医疗服务。自发组织的资金主要是募捐而来的工、商业财富。在提供医疗服务方面，自发组织由于大部分都有自己独立的集会场所，附设的慈善、医疗服务在空间上脱离了寺庙的宗教场地。在运作上由自愿轮流或专业的士商进行管理。僧侣在提供医护服务的角色，相对于唐宋时期，已经被边缘化了。就如现代社会一样，宗教已经不是建构医疗场域的重要力量。

　　清代医疗场域有几个突出的现象。第一，宗教在提供医疗服务的重要性比唐宋时期有明显的减退和转变。宗教场域与医疗场域的重叠越来越少。大部分的医者不是僧道而是“专业”或兼职的医者，以医术精湛出名的僧人如凤毛麟角。

　　第二，民间非宗教性的私家医疗人员与资源的发达。宋元以来，政府的中央与地方的医疗制度、训练医者以及对于药物的管理和贸易方面多废驰不振（梁其姿《宋元明的地方医疗资源初探》）。但是民间从事医者的人数自南宋以来却显著増多（张如安《南宋宁波文化史》）。在明代，地方上设有医学，但只有府医学的医学正科是九品官，州的医学典科与县的医学训科并不入流（王尊旺、李颖《医疗、慈善与明清福建社会》）。明代官方在医疗人员的培养与训练上都不如宋代，明代政府提供医疗服务非常有限， 民间的专业世医和儒医更显重要（邱仲麟《明代世医与府州县医学》）。

　　清代医疗场域第三个特点是医疗场域一方面没有形成专业并制定训练、考核、管理资格制度。但另一方面却继续明代以来的分科趋势的深化。

　　清代医疗场域的第四个特征就是医疗资源的地理和城乡之间分配的差距。这种情况随着城市的公共组织在清代中、后期的大量出现， 得到改变。但是除了宗族组织外，由于公共组织多设在城镇，医疗资源的分配极可能因为自发公共组织的慈善医疗服务的増加而对照之下，乡间城镇的医疗资源分配相差更大。

　　清代医疗场域的第五个特征，相比于唐宋时期的情况来说，提供慈善医疗务的资源不再来自经济丰厚的寺院，一般大众主要的医疗场所除了私家房舍之外，已经不在寺院开设、资助和管理的病坊。清初政府和救济机构多附设于现存的寺庙中，没有独立的运营建筑。民间施“ 药局”或者“医局”多数是寄居在寺、庙、祠、庵等现成的场所。这种寄寓式的救济机构说明了政府的救济政策没有产生独立的专门为救济活动而建立的场所，这种情况有点像唐宋时期政府依赖寺院，但相同的是只是场所，而提供医者、施药的资金已经不再依靠寺院自己的资源，而是来自政府和民众的募捐集资。清中后期，政府主要依赖的是士商自发建立的善堂和同业、同乡组织附设的慈善机构，尤其是士商的财富。余新忠研究清代疫病时，注意到清代“社会力量”在防止与医治疫症的重要性。社会力量指的就是自发组织提供的慈善医疗救助。随着公共组织如本地的慈善机构、工商业、同乡组织在清代中后期的増加，许多医疗活动的场所渐渐脱离宗教的建筑，建立纯粹为了提供服务性的慈善“公所”， 即非借用宗教寺庙的纯粹无宗教主导的公共场地。这些就是普济堂、育婴堂、医局和工商业行会（会馆或公所）。慈善、医疗服务在空间上脱离了宗教场所如寺庙。在经济上依赖商业财富，在管理上由自愿轮流或专业的士商进行管理。�崳�

　　清代的官员与士商创办、经营的慈善机构如育婴堂、普济院、普济堂等虽然不是专门收容患病者， 但是往往需要为生病的婴儿和老、病提供医药的帮助。可见清代的医疗场域中慈善机构和同业、同乡、同志的自发组织都是医疗服务的重要提供者。

　　士商的慈善：士的价值取向与商的工商财富

　　１ ． 儒士的慈善观与工商财富

　　不同的信仰系统引发不同的慈善事业，也是“医疗场域”中的重要要素。从公共的慈善机构的价值观念与从受益对象来区分，可以分为由儒家思想熏陶士人或者儒生。清代士人接受的儒家教育灌输了“爱民” “教民” 的慈善观。作为预备或者取得资格去管理百姓的士人与现任的官绅来说，百姓生活上遇到的问题，从衣食、居住到医疗，为生民立命的士人自然需要从各方面来考虑百姓的需要。所以“ 士”的慈善覆盖的范围是非常广的，从粮食（ 义仓）、赠医施药（ 惠民药局、施药局）、死亡（ 义冢）、保存生命（ 育婴）等都包括。士人慈善的理念与官方的经世视角下的救济理念大体一致。在士商社会里，政府慈善救济的理想来自士的经世价值，而不是宗教的慈悲关怀，这是从价值观念来说的。但是理念如何表达和实现往往受到现实的社会环境及实际利益因素所决定。因此汉代、唐代、宋代与明清的儒士的救济思想虽然在理念上有共通的地方，然而，在不同的社会环境中所发展出来的救济活动的模式会有很重要的区别。

　　清代的士商社会阶层结构影响到慈善救济价值的体现形式。首先， 士商的财富或透过个人的捐赠，或透过众人的集资的方式，成为慈善事业的主要资源。具有士身份的人群分化为当官并富有的，和贫穷的士绅。士商同时变成资助与接受慈善救济的对象。晚明已经出现同善会专门以贫穷士绅为救济对象，推广士绅所标榜的价值的慈善组织。清代同类的组织更多，例如惜字会、宾兴会、清节堂、恤嫠会、育婴堂、保婴会等。清政府的慈善救济项目往往因为财政困难，许多应该做的却因为经费不足而没有施行。虽然清后期一些善堂出现官方的直接管理和加入官产作为増加运作资金。但正如夫马进的研究所指出，有反复回归完全民办的情况。整体上来看，民间的力量在人员、资金与管理方面都是慈善事业的主体。

　　清代士商社会里，士的慈善救济关怀与理想需要工商财富来实现，而不依赖宗教。自发组织提供的慈善服务的资源主要来自士商的工商财富。清代地方士绅倡议和捐助的慈善事业许多是出于真正的怜悯和经世的责任感，但是地方富民资助慈善事业的一个实际动机是希望得到朝廷的奖励。清代富商以个人身份捐资支持慈善服务借以获得朝廷的勋衔也是常见的，但是，士商集资资助慈善事业的情况更普遍。

　　2、商人的慈善观：同业、同乡互助

　　商人的教育背景与士一样， 参与资助慈善活动， 在价值认同方面来说，与士并无太大的差异。但是如果分析商人的同业组织，便会发现他们的慈善的施予是限于同业的“伙友”。所有同业会馆或公所提到赠医、施药，受惠的只是同行的人，同乡的人。互助，而不是施与，才是商人同业组织的慈善原则。商人一方面会参与士绅倡导的一般慈善活动。但是他们自己的同业组织的慈善事业相对来说是针对同行的伙友，并不包括任何有需要的人。

　　清代自发的同业组织建立自己的会议、办公场所显示两个意义： 第一，这些组织的会员、服务对象并非没有身份、背景界限的所有人， 而是同业、同乡，所以它的“公共” 范围涵盖较少。第二，相对于政府和士绅倡议的慈善活动来说，同业或同乡的公共组织面对的救济是同业的伙伴，同乡，或者是来自同一个地方行政单位，如省、府、县等。因此，同业的自发组织提供医疗服务的“公众” 大抵不重叠。

　　3、士商共同习业： 流动、同乡

　　清代士商倡议并参与管理与资助慈善事业与他们的社会习业有非常密切的关系。无论是考科举、当官的士绅，或是从事贸易、生产制造的商人，都需要经常流动。他们是明清流动人口最主要的一部分。他们有着共同的社会习业，经常要在异乡停留、居住，甚至选择定居下来。明清的士商绝大部分的自发组织都是由旅居、经常流动的士商人口与当地的士商合作建立和经营的，而建立的地点绝大多数是在商业和交通发达，人口聚集的城镇。士、商在工作履历的合流产生的一个结果就是互相借用各自经验发展的社会技术。由士绅职业生活所产生的技术与商人职业生活产生技术由士绅创办的考试会馆的组织模式很快变为同业、同乡的商人组织、互助组织的模式和集资的习业。士绅在筹办互助组织或者常规性的地方公益事业需要商人在资金上的支持而商人在本土和异乡需要地方官和士绅的保护。士、商， 除了具有相似与相同的经验外，同时在实际上维护自身的利益上，是互相依赖，互相补充的。虽然就个人在某一个时间内，士和商的身份和活动是可以明显区分的。但是从个人的一生的工作履历来考虑， 士和商的经验是集于一身的，而在清代这种现象绝大部分是受教育的地方势要所共有的经验。（钟欣摘编）

　　摘编文献：周启荣《医治公众：清代士商社会的公共文化与慈善医疗服务》，载新史学第九卷《医疗史的新探索》，中华书局，2017。