医疗保障是事关百姓健康的重大民生工程，是社会事业发展的重要内容。“十四五”时期，我国医疗保障事业取得了历史性成就，为破解医改这一世界性难题贡献了中国方案，也为“十五五”时期纵深推进医疗保障改革、在更高水平上助力健康中国建设奠定了坚实基础。

　　上海在全国较早探索建立了覆盖全民的医疗保障体系，形成了“两纵三横”的总体格局，即职工医保、居民医保两大基本医疗保险，以及基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助三个层面的保障制度。“十四五”期间，上海市医保局聚焦“惠民生、助发展、促改革、强监管”，推动制度优势转化为治理效能，切实提升群众获得感、幸福感、安全感。

　　惠民生：不断健全多层次体系，减轻群众就医负担

　　筹资标准提高、覆盖范围扩大、新增医保定点医药机构、扩充医保药品目录、推广应用“医保码”……近年来，上海参保居民的保障水平进一步提升，就医购药更加便捷，这背后离不开一系列政策保障。

　　一是夯实基本医保。出台健全上海市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法、本市健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见等政策文件，持续完善基本医保政策，做好参保扩面。截至2025年10月底，上海基本医保参保约2034万人，基本实现“应保尽保”，全市医保基金运行情况总体良好。2024年底，市人大审议通过《上海市医疗保障条例》，自2025年3月1日起实施，为医保事业可持续发展奠定扎实基础。

　　二是完善托底机制。不断完善救助制度，出台本市健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见，对重点人群医疗救助做出制度性安排，提高救助限额，推动因病致贫预警、医疗救助“免申即享”等机制，实现从“人找政策”到“政策找人”的转变，2024年实施医疗救助近400万人次，支出约8亿元。

　　三是支持补充医保发展。城市定制型医疗保险“沪惠保”连续五年迭代升级，保障范围和受益人群不断扩大，累计承保超过3300万人次。2025年，维持保费129元不变，特药目录扩增至48种，适宜纳入的上海市生物医药“新优药械”全部纳入。截至2024年底，为参保人减轻费用负担近25亿元。

　　四是聚焦“一老一小”特殊群体。作为全国首个省级层面开展长护险试点地区，上海围绕评估、服务、监管等环节，完善工作机制，扩大服务供给，目前全市在享受长护险照护服务失能老人约36万人，培育了各类定点护理服务机构近1200家，长护险服务人员约6万名。老人的家庭照护压力、经济负担得到减轻，其中重度老人住院费用支出下降近20%。出台进一步做好生育保险有关工作的通知等文件，支持生育友好型社会建设，生育津贴计发标准高于全国平均水平，2024年约28万人享受生育保险待遇，支付超120亿元。此外，在全国较早将12个辅助生殖类医疗服务项目纳入医保，将失业和灵活就业等人员纳入保障范围，推进“出生一件事”集成办理，实现生育津贴审核申领“一键确认+免申即享”，体现上海“温度”和“速度”。

　　五是强化数字化赋能。上海积极推进医保数字化转型，提升经办服务效能。比如，以“一网通办”为平台，推动77项医保服务全量上线，新生儿参保、互助帮困住院补助实现“免申即享”。救护车移动支付、互联网购药医保结算、“脱卡”“免册”就医等便民举措全覆盖。“一码付”“刷脸付”覆盖范围不断扩大。2025年上线“上海医保数字人”“商保计算器”等数字化AI工具，为市民提供更便捷智能医保服务。

　　助发展：支持创新和区域协同，服务国家战略

　　今年8月，上海金融监管局、上海市医保局会同七部门联合发布《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》，推出18项具体举措，在支付机制、数据共享、服务模式、监管创新等方面全面加强基本医保和商业保险协同，推动提升商业健康保险质效，加速创新药械惠及百姓，构建多层次健康保障体系。

　　“18条”让人联想到两年前在医药行业引起热议的“28条”——2023年7月，市医保局会同6部门出台《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》。截至2024年7月，28条措施全部落地，本市创新药械多元支付机制基本建立，基本医保和商业保险对本市“新优药械”保障支付全覆盖。

　　从“28条”到“18条”，上海医保部门通过完善政策协同，持续释放积极信号，稳定市场预期，支持生物医药产业创新发展。据第三方统计，上海三级医院国谈药品的“配备率”和“配备平均品种数”两项指标持续保持全国领先，上海成为对创新药最友好的城市。

　　此外，市医保局积极发挥龙头带动作用，会同苏、浙、皖三省医保局，加快推进长三角医保一体化发展，不断提升参保群众异地就医便捷度，努力为国家改革提供可复制、可推广经验。

　　在长三角“面”上，2018年在全国率先实现长三角全域异地门诊直接结算。该项工作连续三年被写进国务院《政府工作报告》，党的二十大报告中进一步明确“落实异地就医结算”。加快推动长三角区域内医保支付互认，实现三省一市药品目录统一，稳妥推进诊疗项目、医疗服务设施目录相对统一。2021年开展长护险服务和费用结算向长三角区域养老机构延伸，已拓展至32家试点机构。支持青浦区长三角（上海）智慧互联网医院建设，试行“互联网远程会诊费”等“互联网+”医疗服务新项目。上线长三角信用就医结算，实现所有定点医疗机构全覆盖。10个门诊慢特病实现跨省直接结算，2524家定点药店开通跨省购药直接结算服务，可及性不断增强。

　　在示范区“点”上，加快推动示范区内医保“同城化”，实现区域就医免备案、经办服务一站式、慢病特病结算通、网上医保在线付、异地审核协同化“五个率先”，惠及示范区246万余参保人。建立三地统一的医保服务清单和办事指南，实现经办服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准“六统一”。在示范区创新设立“医保经办服务体验中心”，启动“远程虚拟窗口”，17个事项实现跨省视频通办。建立异地就医费用联审互查工作机制，实现三地异地就医数据共享、审核标准协同、智能监控规则统一。示范区医保一体化建设试点经验被列入示范区第一、二批制度创新经验复制推广项目清单，在全国推广。

　　促改革：助力“三医”协同发展，提升治理效能

　　习近平总书记强调，要坚持不懈、协同推进“三医联动”，推进国家组织药品和耗材集中带量采购改革，深化医保支付方式改革，提高医保基金使用效能。近年来，市医保局持续深化医保关键改革，协同促进医疗、医保、医药协同发展和治理。

　　2019年，上海作为国家首批DRG/DIP付费改革双试点城市及国家支付方式改革综合示范点，在全市范围内推行按疾病诊断相关分组（DRG）和按病种分值付费（DIP）改革，覆盖所有定点医疗机构和住院病例。通过科学分组、合理定价，引导医疗机构规范诊疗行为，减少过度医疗，提高医保基金使用效率。同时，针对门诊特殊病种，探索按人头付费等多元支付方式，适应不同诊疗需求，形成了在总额预算总体框架下，三级医院按DRG付费、二级及以下医院按DIP付费、中医药优势病种付费、符合精神康复护理等长期住院特点按病种床日付费的“四位一体”多元支付新机制。

　　同时，常态化推进药品耗材集采。按照国家部署，上海医保局下属市药事所承担国家药品联采办重要职责。2018年集采试点以来，上海医保部门主动发挥开路先锋、示范引领、突破攻坚作用，在国家医保局指导下，完善医药采购机制，推动国家组织药品集中带量采购常态化制度化。截至目前，共开展十一批国家组织药品集采，成功采购490种药品。同时开展上海地方集采工作，扩大集采品种范围，降低药品和耗材价格。集采大幅减轻患者药耗费用负担，同时促使医药企业优化生产结构，提升产品质量。

　　在动态调整医疗服务价格方面，上海坚持统筹兼顾医院发展、基金承受能力和群众负担，更好体现技术劳务价值。自2021年起，对临床发展迫切性强、价格成本偏离度大、学科发展急需扶持的项目进行调价，其中体现技术劳务价值项目占比超60%。鼓励重视创新医疗技术临床应用，积极备案、公布新项目，实行新项目试行期内由医疗机构自主定价，全年新项目纳保无窗口期及时受理。加快实施医疗服务价格项目立项指南落地，新设免陪照护服务、人工智能辅助诊断、脑机接口等医疗服务价格项目，支持新技术应用。

　　强监管：守牢“救命钱”，确保基金安全可持续

　　医保基金是人民群众的看病钱、救命钱，管好用好医疗保障基金是各项制度可持续发展的关键。上海重点从完善制度、理顺机制、创新手段等方面加强基金管理，打击欺诈骗保行为，目前全市综合监管联动格局基本建立。

　　一是完善制度机制。本市最早出台医疗保险监督管理方面的地方规章，国家医疗保障基金使用监管条例实施后，积极做好本市规章与国家法规的衔接。上海《条例》出台后，进一步明确了定点服务机构主体责任，地方政府领导责任，各部门协同监管责任，推动构建多主体、全链条医保基金管理格局，为全市医保基金监管提供执法依据。先后建立完善部门协作、协议管理、举报奖励、综合监管、社会监督等机制，连续开展打击欺诈骗保系列专项行动，综合运用日常巡查、专项检查、飞行检查等多种形式，在抓好面上监管的同时，聚焦阶段性突出问题予以重点打击。

　　二是创新监管手段。加强人工智能等新技术在基金监管中的应用，在全国首创开展“两个异常”审核工作，建立以参保人门急诊费用和就诊次数异常为核心指标、集数据监测与费用审核为一体的审核机制。对违规行为，区分重点场景、不同监管对象开发“多卡聚集”等20余个模型，形成“探索创设—试点改进—应用验证—深化优化”的模型成长机制和分梯次应用模式，提升了监管质量和效率。

　　三是扎实开展专项整治。今年4月，深入开展医保基金管理突出问题专项整治，强化调度机制，拓展治理范围，制定本市医保基金管理突出问题专项整治实施工作方案等文件，全面排查三年欺诈骗保和违规使用基金问题线索。截至目前，已对700余家次定点医药机构处以行政罚款，暂停协议19家次，终止协议7家次，对300余名违规定点医药机构相关人员予以记分，抄告、移送相关部门问题线索500余件，强化警示教育和震慑作用。

　　市医保局表示，面向“十五五”，将紧紧围绕国家和市委、市政府决策部署，坚持以人民为中心，持续深化医保领域改革创新，更好服务市民群众、服务医药机构、服务医药产业，发挥医疗保障作为社会“稳定器”和经济“助推器”的积极作用，为上海“五个中心”建设和以中国式现代化全面推进强国建设、民族复兴伟业提供坚实支撑。